原标题：造成1人死亡，经济损失190万！关于大鲁阁“8·23”机械伤害事故调查报告书的重新调查报告...
济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查报告书部分内容的重新调查报告
依据生产安全事故调查处理有关规定和区政府《关于同意撤销济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查报告书部分内容的批复》（济阳政字〔2022〕79号）的要求，2023年3月15日，济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查组召开会议，启动调查程序，重新对该起事故相关情况展开调查核实。调查组聘请了三名专家组成专家组对涉事设备进行分析并出具了技术分析报告。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析，对《报告书》中“建议追究刑事责任人员”的相关内容进行了调查核实。现将调查核实情况报告如下：
2021年8月23日，山东大鲁阁织染工业有限公司（以下简称“大鲁阁公司”）前处理工序发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约190万元。
2021年8月31日，区政府依法成立了济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般事故调查组对该事故进行调查。11月29日，事故调查组向区政府提交了《济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查报告书》（以下简称《报告书》），12月10日，区政府印发了《关于对济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查报告书的批复》。《报告书》认定该公司前处理科科长张**、工务科长孙*二人对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任；认定程**等四人对事故发生负有责任，分别建议由区应急管理局依法作出行政处罚、由大鲁阁公司根据公司内部管理制度作出处理；认定大鲁公司对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法作出行政处罚。火狐电竞
2022年11月7日，区应急管理局向区政府提交了《关于撤销济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查报告书部分内容的请示》，11月11日区政府作出了《关于同意撤销济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查报告书部分内容的批复》，火狐电竞作出了“原则同意撤销该《事故调查报告书》中建议追究刑事责任的人员部分内容，成立事故调查组重新对该事故的相关情况进行调查核实”的决定。
2023年3月15日，济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故调查组召开会议，启动调查程序，重新对该起事故相关情况展开调查核实。
4月22日，事故调查组专家组出具了技术分析报告认定：济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般机械伤害事故是由于企业擅自改造冷堆机及A字架，不符合标准及生产厂家要求，且在未按照标准要求设置相应的防护设施，针对设备改造带来的风险未进行辨识并通过培训等方式告知现场作业人员，导致事故的发生。（内容源自：微济阳）
事故调查报告由调查组全体人员讨论通过，对已撤销的“建议追究刑事责任人员”部分的内容形成了一致性意见：
1.张**，男，49岁，群众，住址：济阳区济阳街道办事处，现任大鲁阁公司技术部技术员，事故发生时任大鲁阁公司前处理科科长。其在担任前处理科科长期间未严格落实组织制定岗位安全技术操作规程和安全技术措施、安全检查等岗位职责；在请假外出时未安排好所负责工序的管理工作，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关进一步处理。
2.孙*，男，58岁，群众，住址：江苏省灌南县新安镇，大鲁阁公司工务科长。未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）《纺织机械安全要求第1部分：通用要求》（GB/T17780.1-2012）《纺织机械安全要求第7部分:染整机械》（GB/T17780.7-2012）等国家标准的要求进行改装冷堆机，且未按标准要求设置相应的防护设施，针对设备改造带来的风险未进行辨识并通过培训等方式告知现场作业人员，在对冷堆机进行改装后未及时告知公司安全管理部门对操作规程进行修订。对事故发生负有责任。建议由大鲁阁公司依据内部规章制度对其进行严肃处理，处理结果要报济北开发区管委会、区工业和信息化局、区应急管理局备案。
1.山东大鲁阁织染工业有限公司要进一步严格落实安全生产主体责任。一是要进一步加强本公司的规范化管理，建立健全设施设备改造和维护保养规章制度，加强对设施设备的管理。火狐电竞二是要进一步加强本单位全员安全生产责任制的教育培训和落实，要加强对全体从业人员的安全培训，提升全员安全生产意识，督促从业人员严格落实安全生产岗位职责。（内容源自：微济阳）
2.各行业部门要进一步加大对生产经营单位的监督检查力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，对发现存在违法违规作业行为一律从严处罚。
3.各企业要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，开展自查自评自纠，不断强化从业人员安全教育培训，切实消除一切不安全行为，确保安全生产。
